Oggi vi parlerò del Lichen scleroatrofico o sclerosus in menopausa e perimenopausa
Conoscete il lichen scleroatrofico o lichen sclerosus?
Il lichen scleroatrofico è una malattia autoimmune infiammatoria cronica progressiva. Colpisce principalmente le aree genitale e anale , si manifesta a tutte le età e in entrambi i sessi, ma è più comune nelle donne.
Si può riscontrare spesso in menopausa, ma anche prima, ed io come ginecologa che si dedica prevalentemente alla cura delle donne che si trovano in queste fasi della vita, ne vedo molti di questi casi, che spesso sono associati all’atrofia vulvovaginale menopausale.
Come si presenta all’osservazione il lichen scleroatrofico in menopausa e in perimenopausa?
Come si trasforma l’anatomia dei genitali?
Le lesioni primarie appaiono come macchie piatte, di colore avorio o bianco porcellana, che possono fondersi in chiazze e placche pallide, increspate e sottili.
Possono verificarsi eritema, ecchimosi ed escoriazioni correlate al prurito, oltre alla presenza di fenomeni di ipercheratosi.
Le sedi più tipicamente interessate dal lichen sclerosus in menopausa e in perimenopausa, sono le piccole labbra e le grandi labbra, il clitoride e il cappuccio clitorideo. Può essere coinvolta l’intera vulva, con possibile estensione al perineo e all’ano.
La cicatrizzazione progressiva post-infiammatoria può causare una sovversione irreversibile dell’anatomia genitale, come la fusione o la perdita delle piccole labbra, il restringimento dell’introito vaginale e la scomparsa del clitoride.
I sintomi del lichen sclerosus in menopausa e perimenopausa
Nelle fasi iniziali il lichen scleroatrofico può essere del tutto asintomatico.
Successivamente i sintomi più tipici sono la presenza di prurito genitale che si accentua soprattutto la notte, il dolore e la difficoltà ad avere rapporti sessuali, calo del desiderio e difficoltà o impossibilità a raggiungere l’orgasmo.
Dopo alcuni anni dall’inizio della malattia la vulva diventa progressivamente atrofica, fibrosa, con assottigliamento epiteliale e mucoso, il colore cambia, diventa biancastro e traslucido, è caratteristica la scomparsa delle piccole labbra e del clitoride nelle fasi avanzate della malattia.
A causa del coinvolgimento uretrale ci possono essere ostruzione del deflusso urinario con difficoltà della minzione e aumento della suscettibilità per le cistiti.
Il coinvolgimento perianale può causare costipazione e defecazione dolorosa.
Quali sono le cause del lichen scleroatrofico?
Le cause esatte sono attualmente ancora sconosciute, ma sono stati studiati diversi meccanismi che suggeriscono un’origine multifattoriale, compreso un background genetico, autoimmune e infettivo.
La predisposizione genetica al lichen scleroatrofico è stata dimostrata in studi familiari e sui gemelli.
Inoltre esiste una forte associazione tra il lichen sclerosus e le malattie autoimmuni cole la sclerodermia, la tiroidite di Hashimoto, l’artrite reumatoide, la psoriasi e l’alopecia areata.
Le donne affette possono avere altre comorbidità della vescica, dell’intestino e del dolore, come vescica iperattiva 15,3%, incontinenza urinaria da sforzo 27,9%, stitichezza 32,5%, sindrome dell’intestino irritabile 19,5%, disfunzione tiroidea 33,1%, fibromialgia 9,1%, disturbo dell’articolazione temporo-mandibolare 13,0% e dolore vulvare 83,1%.
Il fenomeno di Koebner, che è descritto come la comparsa di lesioni nei siti di pelle ferita o traumatizzata, è una ben nota manifestazione di lichen scleroatrofico. Quindi ripetuti traumi e irritazioni nell’area vulvare possono effettivamente essere fattori precipitanti nell’espressione di questa malattia.
Rischio per tumore della vulva
Il lichen scleroatrofico è considerato una lesione precancerosa.
Infatti le donne affette da questa malattia hanno un rischio di sviluppare un carcinoma a cellule squamose stimato tra il 2 e il 5%.
Tuttavia può esserci un ritardo diagnostico a causa della presentazione tardiva e del mancato riconoscimento dei sintomi.
Quali sono le terapie per il lichen sclerosus in menopausa e in perimenopausa?
Poiché non esiste attualmente una cura definitiva per il lichen scleroatrofico, gli obiettivi dei trattamenti sono il sollievo dai sintomi e il miglioramento e l’arresto dei cambiamenti anatomici.
I trattamenti possono essere farmacologici o chirurgici.
Corticosteroidi topici
Il trattamento raccomandato per i casi di nuova diagnosi è l’unguento di clobetasolo propionato 0,05% applicato una volta al giorno, di notte, per 4 settimane, poi a notti alterne per 4 settimane e poi due volte alla settimana per altre 4 settimane.
Circa il 60% dei pazienti sperimenta una remissione completa dei sintomi. Altri continueranno ad avere riacutizzazioni e remissioni.
Una possibile alternativa efficace è uno steroide meno potente il mometasone furoato (crema allo 0,1%)
È stato anche riportato che l’unguento al triamcinolone riduce i sintomi della LS in un piccolo studio.
L’iniezione intralesionale di triamcinolone acetonide è stata proposta come trattamento alternativo al trattamento topico della LS, ma ancora una volta gli studi sono limitati.
Il lichen sclerosus si può trattare anche con corticosteroidi topici o corticosteroidi meno potenti rispetto al clobetasolo, combinati a un anestetico mensile attraverso iniezione sottocutanea. I tempi delle possibili recidive sono stati più lunghi con il trattamento combinato, sebbene le donne fossero meno soddisfatte dalle iniezioni.
Gli effetti collaterali dei corticosteroidi topici comprendono irritazione, bruciore, secchezza, ipopigmentazione e atrofia cutanea.
Inibitori della calcineurina
Gli inibitori della calcineurina (IC) sono immunomodulatori che bloccano il rilascio di citochine infiammatorie dai linfociti T. È stato riportato che tacrolimus e pimecrolimus topici sono associati a una buona risposta clinica nella forma anogenitale.
Tuttavia gli studi hanno coinvolto un piccolo numero di pazienti
L’uso è raccomandato nelle donne con malattia resistente ai corticosteroidi o intolleranza a questi composti. Il profilo di sicurezza a lungo termine di questi composti non è stato stabilito e vi sono preoccupazioni circa l’aumento del rischio di neoplasia.
PRP e Lipofilling
Il PRP, cioè l’infiltrazione di plasma autologo ricco di piastrine e il lipofilling, che prevede invece un autotrapianto di tessuto adiposo nelle zone colpite dalla malattia, sono due metodiche che consentono negli stadi più avanzati del lichen scleroatrofico, di riparare e rigenerare i tessuti colpiti dagli esiti cicatriziali e ulcerativi di questa patologia invalidante.
Sono tecniche risolutive grazie alle cellule staminali mesenchimali ad alto potenziale proliferativo contenute nel tessuto adiposo (lipofilling), in grado di rinnovarsi generando tipi cellulari specializzati che costituiscono i vari tessuti e organi.
Il PRP (plasma ricco di piastrine) agisce attraverso la presenza di numerose sostanze attive biologicamente e responsabili del richiamo in loco di macrofagi, di cellule staminali mesenchimali, responsabili sia della rimozione del tessuto necrotico, sia della promozione delle funzioni fisiologiche di riparazione e rigenerazione tissutale.
Gli interventi con PRP e lipofilling avvengono in anestesia locale, in genere in Day Hospital.
Già dopo un paio di settimane si osserva a un miglioramento dei sintomi e dell’aspetto dei tessuti sottoposti al trattamento.
Altri trattamenti
Nell’ambito del percorso e del prospetto terapeutico del lichen scleroatrofico esistono molti altri trattamenti da prendere in considerazione nell’ambito di un trattamento personalizzato.
Ormoni bioidentici come il testosterone, l’estriolo e il dhea possono essere utilizzati soprattutto nelle pazienti in menopausa e in premenopausa.
La vitamina E sia per via locale che per via orale si associa agli altri trattamenti per aiutare nella risoluzione dei sintomi, come il prurito e il miglioramento tissutale.
La terapia fotodinamica è un altro tipo di trattamento non invasivo che agisce attraverso due fattori: l’applicazione sulla cute di un gel fotosensibilizzante (5-ALA) e l’irraggiamento con luce rossa a 630 nanometri con apposita lampada. Il trattamento è efficace nella stimolazione dei fibroblasti e conseguentemente nei processi riparativi dei tessuti.
Anche i retinoidi possono ridurre l’ipercheratinizzazione e avere proprietà antinfiammatorie utili per il trattamento del lichen sclerosus.
L’utilizzo dei dilatatori vaginali e dei vibratori può essere un valido ausilio abbinato ai vari tipi di terapie.
Di recente è stato visto che anche l’utilizzo dell’ossigeno terapia con acido ialuronico vulvovaginale può essere di aiuto per questo tipo di patologia
Anche un supporto psicoterapeutico con un psicologo sessuologo deve essere preso in considerazione.
I miei consigli da ginecologa
Una diagnosi e una cura tempestiva sono fondamentali.
Ascoltate il vostro corpo e osservate i vostri genitali con uno specchio, imparate a conoscervi, così sarà più facile accorgersi di eventuali modifiche.
Se avete prurito intimo, che si accentua la notte, rapporti dolorosi e osservando con uno specchio i vostri genitali vi accorgete di una macchia bianca, una riduzione o scomparsa delle piccole labbra o un aspetto diverso del clitoride, fate subito una visita ginecologica, per evitare una progressione della malattia che può essere molto invalidante.
Dott.ssa Vincenza De Falco, Specialista in Ginecologia e Ostetricia
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